Azoospermia, Infertilidad Masculina y Falla Testicular

La prevalencia de azoospermia es aproximadamente 1% de los hombres y entre 10-15% de los hombre infértiles. El diagnóstico se establece cuando no se detectan espermatozoides en al menos dos muestras separadas de semen centrifugada.

Las causas pueden dividirse en:

1. pre-testicular o falla testicular secundaria
2. testicular o falla testicular primaria
3. post-testicular relacionados a trastornos eyaculatorios u obstrucción ductal que impide que los espermatozoides lleguen a la uretra

La evaluación inicial incluye:

1. Historia de fertilidad previa, orquitis viral o testículo no descendido (criptorquidia) en la infancia, cirugía inguinal o pélvica, infecciones como epididimitis o uretritis, exposición a radioterapia o quimioterapia, antecedentes familiares de defectos congénitos o fibrosis quística
2. Examen físico que note presencia de cicatrices inguinales o escrotales, tamaño y consistencia de testículos (normal mayor de 19ml), características sexuales secundarias, presencia y consistencia de los vasos deferentes y epidídimo, presencia de varicocele y masa palpable al examen digito-rectal.
3. Evaluación endocrina que incluya medición de testosterona sérica total y hormona folículo-estimulante (FSH) 

Si hay ausencia congénita bilateral de vasos deferentes debe asumirse mutación del CFTR (gen de la fibrosis quística). Si la ausencia es de un solo lado, se asocia a agenesia renal en un 25% y hipoplasia o agenesia de la vesícula seminal.

Hombres con azoospermia relacionada a falla testicular deben excluirse anormalidades cromosómicas y microdeleciones del cromosoma Y. Si la falla es primaria, se eleva los niveles de FSH con concentración normal o baja de testosterona. Si la falla es secundaria, ambos niveles hormonales se encuentran bajos asociados a testículos pequeños y debe medirse la prolactina y estudios de imagen del hipotálamo-hipófisis para excluir tumores pituitarios.

En hombres azoospérmicos con bajo volumen de semen (menor a 1ml) , tamaño de testículos y niveles de FSH normales y vaso deferente palpable, se realiza una biopsia testicular diagnóstica que si es normal, confirma la presencia de obstrucción del vaso deferente o ducto eyaculatorio. El ultrasonido transrectal identifica obstrucción (distal) del ducto eyaculatorio y evita el riesgo de lesión del vaso deferente con la vasografía.

Hombres con azoospermia no obstructiva u oligospermia severa debe ser informados de posibles anormalidades genéticas que se presentan del 10-15% y 5%, respectivamente. El síndrome de Klinefelter se encuentra en 2/3 de las anormalidades cromosómicas observadas en hombres infértiles. En microdeleciones del cromosoma Yq de la región AZFb y AZFa predice pobre pronóstico para extracción de espermatozoides en biopsia testicular para reproducción asistida.

La azoospermia requiere determinar la causa ya que puede asociarse a condiciones específicas severas o que pueden ser tratadas.

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Sangre en la Orina, Mitos de Orinar Sangre

1. El sangrado en la orina tiene que ser visible

Falso. La sangre en la orina se puede evaluar en un examen general de orina (urianálisis) o a simple vista. Si es detectado sólo en el laboratorio y no es visible, se le denomina hematuria microscópica; si es visible, hematuria macroscópica. La prevalencia de hematuria microscópica puede ir del 1 al 20%.

2. Toda hematuria proviene de los riñones

Falso. Puede originarse en los glomérulos donde se forma la orina (nefrológico) o del sistema colector y de drenaje de orina (urológico). Cuando se estudia una causa urológica debe investigarse los riñones, uréteres, vejiga, próstata y uretra. Por causa glomerular está asociado a edema, hipertensión arterial, proteínas en orina, rash, artritis y alteración de la función renal. Por causa urológica está asociado a síntomas obstructivos e irritativos urinarios, fiebre, dolor o masa abdominal.

3. Toda hematuria es verdadera

Falso. Puede haber falso sangrado de orina (pseudohematuria) debido a: sangrado de la menstruación o proveniente del recto que se mezcla con la orina; ejercicio físico pesado con desgarro de músculos cuyos productos se degradan y resultan en mioglobinuria; y por ingesta de remolacha, ruibarbo y bayas (fresas, zarzamoras, moras, frambuesas) y medicamentos (nitrofurantoína, sulfonamidas, rifampicina, fenazopiridina y levodopa o carbidopa).

4. El sangrado en la orina es una enfermedad

Falso. Es importante investigar la causa del sangrado en todo el tracto urinario ya que representa un signo o manifestación de una enfermedad oculta.

5. Si dejo de orinar sangre, no necesitaré estudios

Falso. La hematuria puede ser desde un único episodio, transitoria o persistente. Se indica estudiar toda hematuria macroscópica y la hematuria microscópica asociada a síntomas y/o persistente.

Entre los laboratorios incluye cultivo de orina, pruebas de coagulación y de función renal (creatinina sérica y tasa de filtración glomerular), niveles de hemoglobina y plaquetas, medición de proteínas en orina y examen de células atípicas (citología) en orina.

Como estudios de imagen se realizan: ultrasonido de riñones y vejiga, urografía excretora o pielograma intravenoso y tomografía del abdomen y pelvis. Se recomienda obtener una visualización endoscópica de la vía urinaria (uretrocistoscopia y ureterorenoscopia).

6. Medicamentos no pueden causar hematuria

Falso. Los anticoagulantes o antiagregantes plaquetarios alteran la hemostasia y predisponen al sangrado en la orina. Las penicilinas, sulfas y medicamentos de quimioterapia también lo producen.

7. Si orino sangre debo tener cáncer

Depende. Las causas más comunes son benignas como las infecciones urinarias, hiperplasia prostática benigna y piedras en la orina. Las tumores malignos urológicos son más comunes en personas con hematuria macroscópica (20%) que microscópica. Se ha reportado 2 a 3 de 100 personas con hematuria microscópica se encontrará cáncer. Entre los factores de riesgo que aumentan la probabilidad de cáncer están: edad mayor de 35 años, episodio previo de sangrado visible en la orina, tabaquismo, uso de químicos en el trabajo (tinte, caucho, cuero, textil, pintura), radioterapia pélvica, enfermedad urológica conocida e irritación vesical crónica.

8. Entre más roja la orina, mayor será la gravedad de la enfermedad

Falso. La orina puede verse rosada, rojo, rojo vino, chocolate o inclusive con presencia de coágulos. La cantidad de sangre presente no necesariamente indica la gravedad del problema subyacente. Cualquier grado de tonalidad de sangre en la orina debe evaluarse.

9. Sangre oculta en la orina es lo mismo que hematuria

Falso. Heme positivo por dipstick (reportado comúnmente como sangre oculta en orina) no es suficiente para diagnosticar hematuria microscópica, se requiere de un análisis al microscopio con la presencia de más de 3 glóbulos rojos (eritrocitos) en 2 de 3 muestras de orina centrifugada. La hemoglobinuria y mioglobinuria pueden dar heme positivo sin presencia de glóbulos rojos al microscocopio.

10. Existe un tratamiento específico para el sangrado en la orina

Falso.  No hay un tratamiento específico, está dirigido a tratar la causa. La mayoría de los casos son aisladas y no asociadas a otros síntomas.

Si el sangrado es severo y le disminuye la hemoglobina o tiene trastornos de la coagulación, puede ameritar transfusión de glóbulos rojos y plaquetas. A veces los coágulos pueden obstruir la salida de orina causando dificultad para orinar y retención de orina por lo que se colocará una sonda uretral para lavar los coágulos y garantizar el drenaje de la vejiga.

Si ha orinado sangre, puede escribirnos para una cita de evaluación por Whatsapp al 62171950 o escribirnos un correo a urologapanama@gmail.com

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Balanitis Balanopostitis Inflamacion o Lesion en Pene

Balanitis es la inflamación de la cabeza del pene (glande). Balanopostitis cuando también afecta el prepucio. Representa el 11% de las consultas genitourinarias de hombres y 3% en niños. Afecta hasta el 5.9 al 14% de los hombres no circuncidados.

Factores de riesgo

• Diabetes mellitus
• Pobre higiene en hombres no circuncidados
• Fimosis: cuando el prepucio no se puede retraer, puede coleccionar sudor y orina facilitando la multiplicación de microorganismos
• Uso de antibióticos orales
• Inmunosupresión
• Irritantes químicos o físicos en el glande del pene
• Relaciones sexuales sin métodos de barrera

Causas

• Infección por el hongo Candida es la causa más común, puede haber sobreinfección por múltiples bacterias
• Dermatitis por irritación o contacto, por medicamentos, balanitis xerotica obliterans o liquen escleroso, balanitis de zoon, balanitis circinada en el síndrome de Reiter, eritroplasia de queyrat, psoriasis, dermatitis seborreica, pénfigo y penfigoide

Presentación Clínica

• Glande (cabeza del pene) con erupción roja e inflamada asociado a picazón o dolor, mal olor, pápulas, úlcera, rash o placa
• Prepucio no retráctil (fimosis)
• Puede asociarse a secreción por la uretra y ardor al orinar

Estudios

• Medición de la glucosa en sangre y en orina
• Análisis de secreción uretral al microscopio y cultivo
• Detección serológica de infecciones por transmisión sexual
• Si persiste lesión y no mejor a pesar de tratamiento, se considerará biopsia de piel

Tratamiento

• Crema antimicótica, uso tópico o aplicado sólo en el área afectada. Si los síntomas son severos o no mejoran con crema, se utiliza una dosis oral de antifúngicos. 
• Si es alérgico o hay marcada inflamación, se puede utilizar corticoide de baja potencia. No se recomienda uso de corticoide tópico prolongado o con infección presente.
• Si hay infección bacteriana, se indica crema o tratamiento oral con antibióticos. 
• Circuncisión si la balanitis es recurrente (varios episodios) o si hay fimosis presente

Recomendaciones

• Cambio frecuente de pañal o ropa interior húmeda y sudada
• Limpieza una vez al día retrayendo el prepucio, usando jabón suave y sin restregar la piel delicada del glande, evitar gel de baño perfumado
• Secar completamente el pene con una toalla luego de orinar o bañarse
• Lavarse las manos antes y después de orinar y al manipular el pene
• Lavar la ropa interior enjuagando adecuadamente el detergente
• Cambiar marca del condón en caso de irritación y para piel sensible, limitar uso de espermicidas
• Abstinencia sexual y no masturbación hasta mejorar inflamación 

Complicaciones

• Cicatriz y cierre del orificio donde orina (estrechez meatal)
• Dificulta o dolor para retraer (fimosis) y avanzar (parafimosis) el prepucio
• Riesgo aumentado de cáncer de pene en caso de inflamación crónica o lesión precancerosa

No se automedique, puede haber algo más de lo que piensa. Si tiene balanitis o fimosis, escríbanos para evaluación y seguimiento de su caso por Whatsapp 62171950 o correo urologapanama@gmail.com 

PSA y Examen de Prostata, al Urologo

El mes de octubre está dedicado en nuestro país a promover con la cinta celeste la detección temprana del Cáncer de Próstata en hombres que no tienen síntomas. Es el cáncer más común en los hombres, involucra hasta un cuarto de los nuevos cánceres diagnosticados, la prevalencia es del 14% y 1 de cada 7 hombres serán diagnosticados a lo largo de su vida. Los hombres tienen 35% mayor probabilidad de ser diagnosticados de cáncer de próstata que una mujer por cáncer de mama.

¿A partir de qué edad se realiza?

Se recomienda que la detección se realice en hombres a partir de los 40 años de edad con factores de alto riesgo como etnia afroamericana y tener un padre o hermano con cáncer de próstata.  A los 45 años todo hombre debe contar con niveles de PSA basal y un examen de próstata que pueden realizarse cada 2 años hasta cumplir los 50 años, a partir del cual será anual.

La Asociación Americana de Urología en el 2013 cambió sus guías para recomendarlo desde los 55 años por un estudio controversial y criticado que subestima los beneficios de esta detección temprana. Sin embargo, la Asociación Urológica Europea considera que tratar de manera temprana el cáncer de próstata ofrece mayores tasas de curación  y menor mortalidad cáncer relacionada. En los hombres mayores de 75 años y en aquellos donde su expectativa de vida no supere los 10 años no debe continuarse estas pruebas.

¿Cuáles pruebas se utilizan?

Incluye la medición en sangre del antígeno prostático específico (PSA) y examen digito-rectal de la próstata. Los niveles de PSA varían de acuerdo a la edad y volumen de próstata, se eleva en presencia de cáncer de próstata como también en hiperplasia prostática benigna, prostatitis, infección urinaria, eyaculación e inclusive manejar bicicleta 48h previos a la prueba. Entre mayor el nivel de PSA, mayor es la probabilidad de tener cáncer de próstata. Uno de cada 4 hombres con PSA entre 4 a 10 ng/ml pueden tener cáncer de próstata y por arriba de 10 ng/ml, la mitad de ellos.

El 15% de los hombres con cáncer de próstata tienen niveles de PSA menores a 4 ng/ml, motivo por el cual el examen rectal de la próstata complementa la prueba en sangre. Este último dura menos de 30 segundos y consiste en introducir el dedo índice a través del ano para palpar la consistencia de la próstata en busca de un nódulo o induración que haga sospechar presencia de cáncer.

¿Cuáles son las ventajas?

Según la Sociedad Americana del Cáncer, se produce una muerte por cáncer de próstata ocurre cada 19 minutos, ocurre 27 mil muertes al año en USA y uno de cada 38 hombres diagnosticados fallecerá por este cáncer. El objetivo de la detección es tratar el cáncer en un estadio temprano y mejor la sobrevida. Desde la introducción del PSA en 1986, se ha disminuido un 32.5% la mortalidad por cáncer de próstata y disminuido en un 75% el diagnóstico en estadios avanzados. 

La sobrevida a 5 años para el cáncer de próstata confinado (en etapa temprana) es cercano al 100% pero disminuye hasta el 30% cuando se disemina a los huesos. En un estudio europeo por 13 años demostró que la detección temprana obtuvo 20% menos probabilidad de morir por cáncer de próstata. El tratamiento temprano puede curar el cáncer antes de amenazar la vida o causar síntomas.

¿Cómo se previene el cáncer de próstata?
Los estudios con uso de suplementos con vitamina E y selenio no han demostrado beneficios. El uso de inhibidores de 5a reductasa ha resultado en un 25% menor desarrollo de cáncer de próstata pero con mayor detección de cáncer agresivo por lo que tampoco se recomienda su uso preventivo. Como actualmente no contamos con medidas de prevención para el cáncer de próstata, entonces promovemos su detección temprana.

Para evaluación del PSA y examen de próstata, escríbanos para una cita por Whatsapp 62171950 o al correo urologapanama@gmail.com 

Cancer de Prostata Cinta Celeste

La detección temprana del Cáncer de Próstata sí es cosa de hombres!
Es tiempo de realizarse el PSA en sangre y el examen de próstata, dura minutos pero ganará años de vida.

Aproveche y examínese en el mes de octubre de #YoLucho contra el Cáncer de Próstata, escríbanos para una cita por Whatsapp 6217-1950 o correo kativonhe@gmail.com. Los esperamos!